Descubra se você tem direito à cirurgia ocular, quais planos cobrem e como solicitar o reembolso com segurança
A cirurgia refrativa é um dos procedimentos oftalmológicos mais buscados no Brasil. Ela promete liberdade visual e eliminação da dependência de óculos ou lentes de contato, especialmente para quem convive com miopia, hipermetropia e astigmatismo.
Com tecnologia avançada e resultados rápidos, não é surpresa que milhares de pessoas que utilizam planos de saúde queiram saber: a cirurgia refrativa é coberta pelo convênio? O plano reembolsa se eu operar fora da rede?
Sim, o procedimento pode ser coberto pelo plano de saúde, mas essa liberação depende de regras claras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também do tipo de contrato firmado com a operadora. Além disso, existe a possibilidade de reembolso parcial ou integral da cirurgia, se realizada com médicos ou clínicas fora da rede credenciada, desde que o plano permita esse modelo.
Neste guia completo, com apoio técnico do oftalmologista Dr. Aron Guimarães que atua na clínica Vizon em Campinas, você vai descobrir como funciona a cobertura da cirurgia refrativa pelo convênio, quais são os critérios da ANS, quem tem direito, como solicitar reembolso e o que fazer em caso de negativa.
O que é a cirurgia refrativa
A cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que corrige erros de refração, como:
- Miopia: dificuldade para enxergar de longe
- Hipermetropia: dificuldade para enxergar de perto
- Astigmatismo: visão distorcida em todas as distâncias
- Presbiopia (em alguns casos): dificuldade de foco para leitura, a partir dos 40 anos
Essas condições ocorrem quando a luz não é focalizada corretamente sobre a retina, o que prejudica a nitidez da visão. A cirurgia atua remodelando a curvatura da córnea com o uso de laser, permitindo que os raios de luz se alinhem de forma adequada ao ponto focal da retina.
As técnicas mais utilizadas são o LASIK, o PRK e o SMILE, todas com bons índices de segurança, recuperação rápida e alta taxa de satisfação.
A cirurgia refrativa está no rol da ANS?
Sim. Desde 2000, a cirurgia refrativa faz parte do Rol de Procedimentos da ANS, o que significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento para pacientes que preencham os critérios clínicos estabelecidos.
O Rol da ANS é uma lista de tratamentos, exames, cirurgias e procedimentos que as operadoras de saúde são legalmente obrigadas a fornecer aos beneficiários de planos regulamentados (contratados ou adaptados após 1999).
Portanto, se você atende aos critérios técnicos exigidos pela ANS, tem direito à cirurgia refrativa sem custo extra, dentro da rede credenciada do plano.
Quais são os critérios da ANS para a cobertura da cirurgia refrativa
Nem todos os pacientes são automaticamente elegíveis. Para ter direito à cobertura da cirurgia refrativa pelo convênio, é preciso atender a critérios objetivos estabelecidos pela ANS, que visam garantir segurança, eficácia e necessidade médica.
Veja os critérios obrigatórios:
Miopia
Deve ser igual ou superior a 5 graus (5 dioptrias).
Hipermetropia
É necessário ter 2 graus ou mais para garantir a cobertura.
Astigmatismo
Isoladamente, o astigmatismo não dá direito à cirurgia. Mas quando combinado com miopia ou hipermetropia, pode ser considerado, desde que a soma total atinja os limites mínimos definidos.
Estabilidade refrativa
O grau deve estar estável por pelo menos 12 meses, sem alterações relevantes. Isso evita que a cirurgia seja feita em pacientes em fase de progressão refrativa, especialmente adolescentes ou jovens adultos.
Quais planos de saúde cobrem a cirurgia refrativa
Todos os planos de saúde regulamentados pela ANS com cobertura hospitalar ou ambulatorial-hospitalar devem garantir a cobertura da cirurgia refrativa, desde que o paciente preencha os critérios mencionados.
Incluem-se aqui:
- Planos individuais ou familiares
- Planos empresariais
- Planos coletivos por adesão
- Planos hospitalares com obstetrícia
- Planos ambulatoriais com cirurgias simples
No entanto, a forma de execução pode variar. Alguns planos oferecem o procedimento apenas na rede credenciada, enquanto outros permitem a livre escolha de prestador com possibilidade de reembolso.
Como funciona a cobertura dentro da rede credenciada
Se o paciente atende aos critérios da ANS e deseja operar dentro da rede própria do convênio, o processo costuma ser mais direto.
Passo a passo:
- Agende uma consulta com oftalmologista credenciado
- Realize os exames exigidos (topografia, paquimetria, refração, acuidade visual)
- Receba o laudo médico com a indicação cirúrgica
- Encaminhe o pedido de autorização à operadora
- Aguarde a análise e, se aprovada, a cirurgia será agendada no hospital ou clínica vinculada
Neste caso, todos os custos são arcados pelo plano, incluindo exames, sala cirúrgica, equipe médica e pós-operatório.
E se eu quiser operar com um médico fora da rede? É possível reembolso?
Sim, desde que o seu plano permita livre escolha de prestadores. Essa modalidade, comum em planos mais completos, permite que o beneficiário opte por realizar a cirurgia fora da rede credenciada e solicite reembolso parcial ou integral dos valores pagos.
Para isso, é necessário:
- Verificar se o contrato do plano possui cláusula de reembolso
- Solicitar previamente a tabela de valores e limites de reembolso
- Verificar quais documentos são exigidos para a solicitação
- Confirmar se a cirurgia está dentro das regras do Rol da ANS
Como solicitar o reembolso da cirurgia refrativa
Se você optar por operar com um médico fora da rede e deseja o reembolso, siga este processo:
- Agende a cirurgia com clínica ou médico da sua escolha
- Solicite um laudo médico completo, com diagnóstico, grau, justificativa e indicação técnica
- Realize a cirurgia e guarde a nota fiscal, comprovante de pagamento e relatório cirúrgico
- Preencha o formulário de reembolso fornecido pelo plano
- Envie a documentação por e-mail, aplicativo ou presencialmente, dentro do prazo contratual (geralmente até 30 dias)
O reembolso será analisado e, se aprovado, o valor é depositado diretamente na conta do titular.
Qual é o valor reembolsado?
O valor de reembolso varia de acordo com:
- Tipo de plano contratado
- Tabela de reembolso adotada pela operadora
- Técnica cirúrgica utilizada
- Se a cirurgia foi unilateral ou bilateral
- Local da realização do procedimento
Na maioria dos casos, os reembolsos giram entre R$ 500 e R$ 2.500 por olho, podendo cobrir uma parte ou a totalidade do custo da cirurgia, dependendo do prestador escolhido.
Quando vale a pena optar pela cirurgia fora da rede
A cirurgia fora da rede pode ser interessante em situações como:
- Desejo de ser operado por um especialista renomado não credenciado
- Inexistência de boas clínicas ou hospitais na rede do plano
- Utilização de tecnologia de ponta não disponível na rede
- Rapidez no agendamento, evitando longas filas
Mesmo com reembolso parcial, muitas vezes vale mais a pena arcar com a diferença e realizar a cirurgia em um centro de referência ou com um médico de confiança.
O que fazer se o plano negar a cobertura ou o reembolso
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia ou do reembolso mesmo com o cumprimento dos critérios da ANS, você tem o direito de contestar a decisão.
Ações recomendadas:
- Solicite uma justificativa formal por escrito da negativa
- Registre uma reclamação na ouvidoria do plano de saúde
- Se não houver resposta satisfatória, abra uma reclamação junto à ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou site gov.br/ans
- Procure assistência jurídica especializada para eventual ação judicial
A Justiça tem reconhecido o direito do paciente à cirurgia refrativa, sempre que o procedimento for clinicamente indicado e estiver dentro dos parâmetros da ANS.
A cirurgia refrativa tem restrições?
Sim. Existem contraindicações que devem ser avaliadas antes da liberação. A cirurgia não é recomendada para pacientes com:
- Ceratocone ou córnea fina demais
- Glaucoma não controlado
- Doenças sistêmicas descompensadas
- Gravidez ou amamentação
- Menores de 18 anos ou com grau instável
É por isso que os exames pré-operatórios são fundamentais. Apenas após avaliação detalhada é que se determina a segurança e a viabilidade do procedimento.
A cirurgia é definitiva?
A cirurgia refrativa corrige o grau de forma duradoura, principalmente quando realizada após os 21 anos, com grau estável. Entretanto, ela não impede o surgimento da presbiopia, condição natural após os 40 anos que afeta a visão de perto.
Além disso, em raros casos, pode haver pequena regressão do grau ao longo dos anos. Por isso, o acompanhamento oftalmológico periódico é recomendado.
Conclusão
A cirurgia refrativa é um procedimento transformador, capaz de proporcionar liberdade visual, conforto e qualidade de vida para pacientes com erros refrativos. Sim, o convênio pode cobrir integralmente ou reembolsar parte do procedimento, desde que o paciente atenda aos critérios da ANS e siga corretamente o processo de solicitação.
Se você tem miopia a partir de 5 graus, hipermetropia acima de 2 graus ou outras condições específicas, converse com seu oftalmologista, realize os exames necessários e verifique seu contrato de plano de saúde. A partir daí, você poderá decidir entre operar pela rede credenciada ou optar pela livre escolha com reembolso parcial.
Informação, preparo e orientação médica são as chaves para garantir o seu direito e realizar o procedimento com segurança, seja dentro ou fora da rede.
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